Oczy małego dziecka - obserwacja i zagrożenia

U dzieci nieco starszych skuteczne może być wykonanie naprzemiennego zasłaniania oczu, bowiem dziecko bez problemu pozwoli na zasłonięcie oka źle widzącego, a gwałtownie będzie protestować przy zasłanianiu oka dobrze widzącego.
Innym sposobem na zbadanie wzroku dziecka jest stosowanie metod opartych na zasadzie "preferential look" - uprzywilejowanego spojrzenia. Najogólniej mówiąc, jest to rodzaj teatrzyku kukiełkowego, gdzie na białym tle pokazuje się dziecku zestawy pasków lub zabawek i obserwuje zachowanie dziecka, czyli ruch gałek ocznych za pokazywanymi przedmiotami i reakcję źrenic.

Dzieci trochę starsze mogą być poddane badaniom ostrości wzroku przy pomocy tablic (optotypów), podobnie jak ludzie dorośli, z tym, że zamiast cyfr lub liter bardziej użyteczne są zestawy obrazków lub czarnej ręki, najlepiej przedstawiane pojedynczo. Dziecko w wieku trzech lat może już być badane analogicznie jak osoba dorosła. Niezbędnym uzupełnieniem badania ostrości wzroku u dzieci musi być zbadanie obiektywnej refrakcji oka (wady wzroku) przy pomocy skiaskopii, refraktometru lub autorefraktometru (tak zwane komputerowe badanie wzroku). U młodszych dzieci początkowe badanie powinno być przeprowadzone wyłącznie po porażeniu akomodacji przez kilkudniowe podawanie do obu oczu atropiny - roztworu pół- lub jednoprocentowego.

Warto zwrócić uwagę na to, że dzieci nawet bez wady wzroku chętnie oglądają wszystko z bliższej odległości niż dorośli, powstaje u nich wtedy wrażenie pozornego powiększania się oglądanego obrazu (typowe zjawisko przy oglądaniu telewizji). Nie jest to powód do niepokoju, bowiem stan taki z wiekiem ustąpi.
Kontrola jakości widzenia dziecka powinna być przeprowadzana częściej i jak najwcześniej w tych przypadkach, gdy rodzice i inni członkowie rodziny mają poważne wady wzroku - badanie jest skuteczną profilaktyką niedowidzenia, które może wystąpić nawet bez zeza.

Już nawet bardzo małe dziecko (przed ukończeniem pierwszego roku życia) może bez przeszkód nosić szkła korekcyjne, a w niezbędnych przypadkach również soczewki kontaktowe. Problem z używaniem tych pomocy może wystąpić jedynie na płaszczyźnie psychologicznej - dziecku trudno czasem jest zrozumieć potrzebę noszenia okularów czy soczewek.

Obserwacja wzroku niemowlaka

Noworodek jeszcze nie potrafi utrzymać wzroku na żadnym konkretnym przedmiocie i nie patrzy świadomie na światło; w ciągu pierwszych tygodni życia wykonuje jedynie nieskoordynowane ruchy oczu. Odruch ustawienia oczu na konkretnym przedmiocie (punkcie), czyli tak zwany odruch fiksacji (spojrzenia plamką żółtą) pojawia się około trzeciego - szóstego miesiąca życia. Dopiero wtedy można mówić o świadomym spojrzeniu dziecka.

Bardzo małe dziecko nie zezuje, a wrażenie zeza może pojawiać się wtedy, gdy niemowlak ma szeroką nasadę nosa: wówczas fałd skórny znajdujący się w kącie wewnętrznym powiek przykrywa częściowo twardówkę i wywołuje wrażenie zeza zbieżnego. Niekiedy jest to tak zwana zmarszczka nakątna - wrodzony fałd, znikający na ogół wraz z wykształceniem się grzbietu nosa. Inną przyczyną pozornego ustawienia zbieżnego gałek ocznych mogą być na przykład zabawki umieszczone bezpośrednio nad głową dziecka i przyciągające jego uwagę.

Chwilowe zezowanie małego dziecka nie powinno więc budzić niepokoju rodziców. Natomiast stałe ustawienie zbieżne gałek ocznych, występujące u dziecka powyżej szóstego miesiąca życia wymaga starannej kontroli i wykluczenia wrodzonego porażenia mięśni ocznych oraz zeza utrwalonego (strabismus fixus) z całkowitym brakiem ruchu gałek ocznych na zewnątrz. Stany te wymagają przeważnie szybkiego zabiegu operacyjnego, nawet przed ukończeniem pierwszego roku życia dziecka.
Wystąpienie u dziecka opadnięcia powieki górnej lub zwężenia szerokości szpary powiekowej może być objawem często spotykanego zespołu Marcusa-Gunna, w którym zwężona szpara powiekowa rozszerza się nadmiernie przy ssaniu lub gryzieniu. Stan ten nie wymaga leczenia, jest wywołany nieprawidłowym zespoleniem włókien nerwowych. Stałe, wrodzone opadanie powieki górnej powinno być operowane, ale w okresie późniejszym. Termin operacji zależy przede wszystkim od wielkości opadania powieki (czy całkowicie przykrywa źrenicę) oraz od zakresu upośledzenia ostrości wzroku dziecka z tą patologią.

Każde dziecko powinno mieć całkowicie czarne i prawidłowo reagujące na światło źrenice; muszą się one rozszerzać w ciemności i jednakowo szybko zwężać pod wpływem silnego światła. Wystąpienie jakichkolwiek zaburzeń źrenicznych, zwłaszcza tak zwanej białej źrenicy (leukokorii), powinno skłaniać do pilnej kontroli okulistycznej; istotne jest bowiem szybkie wykluczenie wrodzonych zmian, mogących prowadzić do zagrożenia nie tylko widzenia, ale niekiedy również życia dziecka. Dotyczy to głównie siatkówczaka, wrodzonego nowotworu gałki ocznej, którego szybkie rozpoznanie i szybkie leczenie pozwala nie tylko na zachowanie gałki ocznej, ale i na utrzymanie użytecznej ostrości wzroku dziecka. Inną przyczyną zaburzeń źrenicznych mogą być procesy zapalne w gałce ocznej, przeniesione przez łożysko matki, w Polsce bywa to głównie zakażenie toksoplazmozą.

Biały lub szary odblask ze źrenicy i osłabienie reakcji na światło może sugerować wystąpienie zaćmy wrodzonej. Gdy soczewka jest zmętniała we wszystkich warstwach, wskazany jest szybki zabieg operacyjny, najlepiej do szóstego miesiąca życia, po którym zalecane jest stosowanie miękkich soczewek kontaktowych.
Innym poważnym problemem są zmiany w narządzie wzroku u dzieci urodzonych przedwcześnie, z niską masą urodzeniową, nie przekraczającą 1500 gram. Dzieci te muszą być starannie i, co najważniejsze, systematycznie badane (najlepiej w 4, 8 i 12 tygodniu życia, a w razie potrzeby częściej). Ujawniające się bowiem zmiany w oczach u tych dzieci, głównie w postaci tak zwanej retinopatii wcześniaków (są to zmiany na obwodzie siatkówki, początkowo obszar pozbawiony naczyń, później z nasilonym nowotwórstwem naczyniowym), mogą prowadzić do powstania błon proliferacyjnych i całkowitego odwarstwienia siatkówki. Retinopatia wcześniaków w stadiach początkowych może być skutecznie leczona przy pomocy krio- lub laseroterapii.
Inną często spotykaną patologią w tej grupie dzieci to wyraźnie większa ilość wad wzroku i zeza. Niechęć do patrzenia na światło i łzawienie, przy dużych oczach (zwłaszcza rogówkach), może nasuwać podejrzenie jaskry wrodzonej, choroby wymagającej szybkiego leczenia, łącznie z szybkim zabiegiem operacyjnym.

Występowanie u małego dziecka oczopląsu (nieskoordynowane, niekiedy rytmiczne, wahadłowe ruchy gałek ocznych) jest dowodem niskiej na ogół ostrości wzroku dziecka, często zmian wrodzonych w siatkówkach; niekiedy jest to zespół wrodzonego nierozróżniania barw (achromatopsja).

Konieczne jest więc systematyczne badanie dziecka przez lekarza okulistę, kontrolowanie wszelkich odchyleń i baczna obserwacja niemowlaka przez rodziców.

Zasady badania małego dziecka i ocena stopnia jego widzenia

Dziecko w wieku do trzech miesięcy:
* obserwacja odruchów źrenicznych
* obserwacja szerokości źrenicy
* obserwacja odblasku ze źrenicy
* obserwacja wielkości gałek ocznych

Dziecko w wieku od trzech do sześciu miesięcy życia:
* powinno wodzić za światłem lub pokazywanymi przedmiotami
* źrenica musi być czarna, okrągła, prawidłowo reagująca na światło
* prawidłowe ruchy oczu (nie powinny stale zezować)
* nie powinno być światłowstrętu

Dziecko w wieku od sześciu do dwunastu miesięcy życia:
* wszystkie parametry oceny wzroku (patrz wyżej) muszą być prawidłowe.
Jeśli są wskazania, dziecko może (powinno) używać szkieł korekcyjnych, a nawet - w szczególnych przypadkach - soczewek kontaktowych.

Dziecko w wieku do roku do trzech lat życia:

bez ograniczeń może korzystać w razie potrzeby z okularów i soczewek kontaktowych. Komputerowe badanie wzroku można wykonać jedynie po porażeniu akomodacji atropiną.